Síndrome Neuroléptica Maligna


Conceito
A Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) é uma reação ao uso de substâncias relacionadas à dopamina, notadamente neurolépticos. Provavelmente relacionada ao bloqueio dos receptores dpaminérgicos nos neurônios dos gânglios da base, sendo por isto também conhecida como SÍNDROME DA DEFICIÊNCIA AGUDA DE DOPAMINA. É uma condição médica extremamente grave e potencialmente fatal.

Epidemiologia
Seu surgimento após o uso de antipsicóticos típicos, ou de primeira geração, varia de 0,02% a 2,46%. Mas, pode ocorrer também após o uso dos antipsicóticos atípicos, ainda que sua incidência relacionada a estes ainda não esteja estabelecida.
Cerca de 80% dos casos de SNM ocorrem dentro das duas primeiras semanas de tratamento com drogas antipsicóticas, ou quando ocorre aumento de dosagem.

Fatores de Risco
  • Episódio anterior de SNM (15-20%)
  • Pessoas com catatonia têm maior risco de desenvolver SNM depois de receber antipsicóticos
  • Agitação, desidratação, restrição física e deficiência de ferro
  • Temperatura ambiente elevada
  • Antipsicóticos de alta potência, administração parenteral, maiores taxas de titulação, altas doses diárias
  • Esquemas de polifarmácia
Entretanto, é sempre importante esclarecer, que os itens acima são fatores de risco, mas há diversos casos de SNM em monoterapia mesmo de antispicóticos atípicos como: olanzapina, clozapina, risperidona.

Diagnóstico
Seu diagnóstico obedece a critérios clínicos, dos quais também fazem parte excluir outras condições médicas gerais e psiquiátricas. São sintomas de SNM, isto é, explicáveis pela tomada de neurolépticos:
  1. Rigidez muscular grave ou em "cano de chumbo" (mais severa que na Síndrome Serotoninérgica).
  2. Hipertermia (38-41ºC).
  3. Dois oiu mais dos seguintes sintomas:
  • Sudorese abundante
  • Disfagia
  • Tremor
  • Incontinência
  • Alteração do nível de consciência
  • Mutismo
  • Taquicardia/taquipnéia
  • Pressão arterial elevada ou instável
  • Leucocitose
  • Evidência laboratorial de lesão muscular (CPK elevada)
Ainda podem ocorrer sintomas adicionais:
- Outras anormalidades motoras: discinesia, acinesia, crise oculógira, opistótonos, coréia.
- Sialorréia
- Complicações respiratórias
- Convulsões tônico-clônicas generalizadas

Exames Laboratoriais
  • Leucocitose
  • Elevação de CPK
  • Elevação de aldolase
Menos comumente
- Desidrogenase láctica elevada
- Transaminases elevadas
- Uréia e creatinina elevadas, levando a mioglobinúria e insuficiência renal aguda.

Diagnóstico Diferencial
  • Hipertermia Maligna: provocada por anestésicos inalatórios e succinilcolina, também por estresse físico, infecção, exercícios físicos intensos.
  • Catatonia Letal Aguda: agitação prolongada, seguida por hiperreflexia, retraimento, catatonia, choque vascular e morte.
  • Neurotoxicidade: provocada por lítio ou pela combinação de lítio e um agente neuroléptico.
  • Choque Térmico:é frequentemente provocado por neurolépticos fenotiazínicos e é secundário à perturbação da regução térmica do SNC.
  • Infecção do SNC: encefalite virótica, tétano e outras infecções.
  • Síndrome anticolinérgica central, mutismo acinético, rigidez histérica, tetania, envenenamento por estricnina.
  • Estado de Mal Epiléptico, lesões cerebrais subcorticais (AVC, TCE, neoplasias).
  • Doenças sistêmicas: porfiria intermitente aguda.
  • Abstinência abrupta de agosnistas dopaminérgicos (levodopa).
  • Utilização de agentes depletores de dopamina (reserpina).

Tratamento

De um modo geral recomenda-se:
  1. Suspensão imediata do neuroléptico
  2. Avaliação cuidadosa dos sinais vitais, das vias aéreas, do estado de hidratação e do nível de consciência
  3. Manter vias aéreas desobstruídas e avaliar necessidade de administrar O2.
  4. Reverter vigorosamente a hipertermia: antitérmicos, bolsas de gelo, enema de água gelada, banhos, etc.
  5. Atuar vigorosamente sobre a rigidez muscular: anticolinérgios injetáveis ou orais (biperideno, amantadina), relaxantes musculares simples (benzodiazepínicos), agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, L-DOPA), relaxantes musculares mais potentes (dantrolene).
  6. Manter hidaratação e reposição de eletrólitos
  7. Em casos mais graves, quando os pacientes ficam muito acamados, administrar anticoagulantes pelo risco de embolização.
  8. Realizar além da monitorização clínica, a monitorização laboratorial: leucograma, CPK, eletrólitos, uréia, creatinina, etc.
Existe ainda a possibilidade de guiar-se pela tabela:

Estágio SNM

Apresentação clínica

Suporte

Intervenções de 1a. linha

Intervenções de 2a. linha

Leve, SNM precoce

Leve rigidez: catatonia ou confusão; temperatura < 38ºC; FC < 100 bpm.

Suspender antipsicóticos, monitorizar sinais vitais e exames, corrigir fatores de risco

Lorazepam: 1-2mg IM, ou, EV a cada 4-6 horas


SNM moderada

Rigidez moderada; catatonia ou confusão; temperatura de 38º-40ºC; FC de 100-120 bpm.

Suspender antipsicóticos; administrar fluidos; iniciar medidas de resfriamento; corrigir fatores de risco; prover cuidados intensivos

Lorazepam: 1-2mg IM, ou, EV a cada 4-6 horas; Bromocriptina (2,5-5mg VO/SNG de 8/8h OU Amantadina 100mg VO/SNG de 8/8h.

Considerar ECT (6-10 sessões bilaterais)

SNM grave

Rigidez severa; catatonia ou coma; temperatura > 40ºC; FC > 120 bpm.

Suspender antipsicóticos; administrar fluidos; iniciar medidas de resfriamento; corrigir fatores de risco; prover cuidados intensivos.

Dantrolene1-2,5mg/kg de peso EV a cada 6h por 48h; Lorazepam: 1-2mg IM, ou, EV a cada 4-6 horas; Bromocriptina (2,5-5mg VO/SNG de 8/8h OU Amantadina 100mg VO/SNG de 8/8h.

Considerar ECT (6-10 sessões bilaterais)



Os caso diagnosticados rapidamente, têm o neuroléptico suspenso imediatamente e recebem tratamento específico têm um prognóstico bastante favorável.
Ainda assim a mortalidade da SNM é de 15-20% dos casos. Aumentando para 38% quando é provocada pela administração de antispicótico de depósito.


Referências Bibliográficas

Síndrome Neuroléptica Maligna - Impregnação Maligna? Domingos Sávio Lage Guerra. Jornal Mineiro de Psiquiatria. Ano IV. Ed 19. Belo Horizonte-MG.

Strawn, Jeffrey R., Keck, Paul E., Jr., Caroff, Stanley N. Neuroleptic Malignant Syndrome. Am J Psychiatry 2007 164: 870-876.


Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome. Udo Reulbach, Carmen Dütsch, Teresa Biermann, Wolfgang Sperling, Norbert Thuerauf, Johannes Kornhuber, and Stefan Bleich. Crit Care. 2007; 11(1): R4. Published online 2007 January 12. doi: 10.1186/cc5148. PMCID: PMC2151884





7 comentários:

Anônimo disse...

Muito bem escrito e o mais importante: as informações essenciais em relação a sindrome estão aqui. Parabens

Glaise disse...

Obrigada pelo comentário

Glaise Franco disse...
Este comentário foi removido pelo autor.
Glaise Franco disse...

Olha geralmente a recuperação é rápida, claro isto depende do que houve durante a Síndrome com outros órgãos: rins, etc. Também depende da meia-vida, isto é da duração, do neuroléptico que desencadeou a síndrome: se foi um neuroléptico de depósito que permanece no orgamismo durante semanas certamente a recuperação total demorará....

Mas, em tese, com a inserção da medicação antagonista, o "antídoto" digamos assim, o quadro clínico tende a melhorar e em dias a pessoa deve estar recuperada.

Poliana disse...

Minha mãe usa Risperidona e Neozine e há 3 meses vem sentindo muitas dores, dormência e rigidez nas pernas, chedgando a perda de visão. O psiquiatra não quis tirar nem trocar os remédios dela e estou fazendo exames de TUDO, mas, sem diagnóstico de nada...
Na segunda a levarei em um neuro e vou perguntar sobre a SNM.

Ayrton Oliveira disse...

Pois é hoje 31/10/2011 entendi como funciona a tal SINDROME pois meu tio veio a óbito depois de várias complicações de saúde acompanhadas de uma LEUCEMIA CRÔNICA, do qual o ultimo resultado clínico foi a Sindrome Maligna onde sua febre chegou a 48°C e seus batimentos cardiácos chegaram a 214, mais DEUS está com ele neste momento e só agora entendo como ele realizou o falecimento. Meu muito obrigado pela postagem! Bastante nos serviu...
Deus abençõe!

Ayrton Oliveira

LULY disse...
Este comentário foi removido pelo autor.

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